Chirurgia radicale del cancro della vescica con derivazione urinaria ortotopica

Il carcinoma della vescica rappresenta il 70% delle neoplasie maligne del’apparato urinario nonché il 3% di tutti i tumori. E’ più comune tra i 60 e 70 anni ed è tre volte più frequente nel sesso maschile rispetto a quello femminile. Sebbene l’incidenza appaia in costante aumento, i progressi legati alla precocità diagnostica hanno contribuito ad un sostanziale miglioramento dei tassi di sopravvivenza. Come per molti altri tipi di cancro, non esistono specifiche cause del carcinoma vescicale. Tuttavia, sono stati individuati diversi fattori di rischio quali il fumo di sigaretta, l’esposizione cronica alle amine aromatiche e nitrosamine (frequente nei lavoratori dell’industria tessile, dei coloranti, della gomma e del cuoio), l’assunzione di farmaci come la ciclofosfamide e la ifosfamide. Anche la dieta gioca un ruolo molto importante: grassi consumati in grande quantità sono infatti associati a un aumentato rischio di ammalarsi di tumore della vescica. Esistono infine prove a favore di una componente genetica quale fattore di rischio predisponente.

Da un punto di vista clinico, la neoplasia può manifestarsi con sintomi comuni ad altre patologie dell’apparato urinario: l’ematuria è il segno d’esordio più frequente del carcinoma della vescica (80-90% dei casi), seguito dalla pollachiuria o da altri sintomi irritativi

Non esistono, ad oggi, programmi di screening o metodi di diagnosi precoce scientificamente validi. La comparsa di sintomi urinari in un paziente a rischio impone sempre una visita specialistica urologica.

La diagnosi, dopo un primo sospetto, si basa sull’ecografia, sull’esame citologico delle urine, sulla radiologia (urografia e TAC), sulla risonanza magnetica e sui metodi endoscopici, come la cistoscopia. Quest’ultima prevede l’introduzione di uno strumento a fibre ottiche nella vescica attraverso le vie urinarie permettendo di vedere all’interno della vescica e di prelevare campioni sospetti di tessuto che verranno poi analizzati.

Le terapie del carcinoma della vescica variano in basse allo stadio della malattia, all’età ed alle condizione generali del paziente.

I progressi legati alla precocità diagnostica hanno aumentato il numero degli interventi di resezione trans uretrale che consiste nella resezione del tumore attraverso uno strumento rigido introdotto in vescica attraverso le vie urinarie. Tuttavia, molte volte con la procedura endoscopica non è possibile controllare la malattia, imponendo un trattamento chirurgico più drastico: la cistectomia radicale con derivazione urinaria. L’intervento di cistectomia radicale consiste nell’asportazione della vescica, della prostata, delle vescicole seminali e dei linfonodi iliaco-otturatori nel maschio e nell’asportazione della vescica, dell’utero, degli annessi, della parete vaginale anteriore e dei linfonodi iliaco-otturatori nella donna. Nel maschio, se la neoplasia interessa l’uretra prostatica, deve essere associata anche l’asportazione dell’uretra. Alla rimozione della vescica dovrà seguire la ricostruzione delle vie urinarie (derivazione urinaria). La tecnica della derivazione urinaria ortotopica, quando effettuabile, è quella che più di ogni altra permette al paziente operato di preservare fisiologicamente la funzione minzionale. Essa consiste, infatti, nella creazione di una neovescica posizionata “ortotopicamente”, ossia nello scavo pelvico dove normalmente si colloca la vescica. Viene realizzata con un segmento di circa 40 cm di intestino, adeguatamente configurato in modo da assumere l’aspetto di una cavità sferoidale, a bassa pressione (che cioè non si tenda prima che almeno 200-300 cc di urine si siano depositati al suo interno) e quanto più possibile privo delle caratteristiche originarie dell’organo da cui proviene; nel caso dell’intestino, deve essere abolita la peristalsi (ovvero quel movimento continuo che permette al materiale intestinale di progredire verso l’ano, pena la comparsa di incontinenza). La neovescica viene così posizionata nello scavo pelvico ed anastomizzata all’uretra. Vengono infine abboccati gli ureteri. La neovescica funziona come normale serbatoio per l’urina e deve essere svuotata periodicamente con atti minzionali. Lo stimolo minzionale viene avvertito come sensazione di ripienezza o vago fastidio sovrapubico. L’evacuazione di urina si attua attraverso la compressione della neovescica da parte del torchio addominale.